Chirurgia tradizionale

Per molti anni l’unico intervento capace di garantire il successo terapeutico era l’intervento di safenectomia interna o esterna per stripping ossia l’estrazione della vena mediante l’uso di una sonda introdotta nel vaso attraverso una incisione inguinale (v. grande safena ) o posteriore di polpaccio (v. piccola safena)

Chirurgia mini invasiva

Finalizzata all’asportazione di vene varicose anche molto lunghe e tortuose con trauma minimo
L’intervento classico definito “Flebectomia sec. Muller” può essere eseguito anche in ambulatorio ed in anestesia locale . Garantisce ottimi risultati estetici e funzionali ma non è indicato in caso di varici con reflusso collegato emodinamicamente alla incontinenza della vena safena .
In questi casi l’intervento è da considerarsi inutile e la recidiva è quasi sempre scontata .
Si esegue in ambulatorio, in anestesia locale e con incisioni così piccole (2-3 mm.) che spesso non richiedono sutura e che pertanto non lasciano cicatrici.

Chirurgia Laser Assistita

La procedura più moderna è la cosiddetta ELVES ( Endo Laser Vein System) che prevede l’utilizzo di energia laser trasmessa alle pareti venose da una fibra ottica inserita nel lume vasale.

Il laser più recente (diodi - 1470) con irragiamento radiale su due livelli (dual ring), chiude in maniera definitiva la vena lasciandola dove si trova.
L’intervento non lascia segni o cicatrici sulla zona trattata in quanto richiede soltanto un piccolo “buco da ago” sulla pelle per permettere alla sonda e ad una guida di piccolo calibro di entrare nella vena.
Una volta all’interno del vaso, la sonda viene guidata sotto controllo ecografico e retratta lentamente in modo da ottenere la progressiva obliterazione del lume .
E’ sufficiente praticare un’anestesia locale tumescente ( infiltrazione) molto simile a quella usata dai dentisti per addormentare solo l’area da trattare. Si associa una sedazione leggera estremamente confortevole per il paziente .
La procedura ELVES Radial è in sostanza una tecnica rivoluzionaria che può essere eseguita in day surgery ( ricovero di 1 giorno) , non lascia cicatrici e comporta un dolore postoperatorio che dura poche ore. Il recupero della deambulazione è rapidissimo ed i sintomi scompaiono molto rapidamente.
I vantaggi della tecnica rispetto alle procedure precedenti sono:

-Si esegue in anestesia locale.
-Risolve il reflusso venoso in maniera rapida ( meno di 30 minuti) definitiva ed incruenta senza lasciare cicatrici.
-Non richiede la necessità di indossare calze elastiche per un lungo periodo a meno che non ci siano altri fattori da considerare.
-Salvo i casi di varici molto grosse ed estese, non richiede anestesia generale o spinale .
-E’ praticabile in day surgery ( ricovero di poche ore ) o in ambulatorio .
-Consente un recupero molto più veloce e con meno disagi (meno di 24 ore)
-Assicura un’ alta percentuale di successi ( oltre il 96%) .
-Non comporta rischi di alterazione del colore della pelle ( discromie).
-Non espone il paziente a rischio di complicanze maggiori.
-E’ praticabile con tranquillità anche nei pazienti più anziani.
Generalmente il trattamento laser viene completato da flebectomie per l’asportazione di varici collaterali alle safene , e quasi sempre dalla scleroterapia per ottimizzare ulteriormente i risultati sia sotto il profilo funzionale che estetico .

L'Intervento: dove si esegue, come si esegue e cosa fare nell'immediato postoperatorio.

Il trattamento, come detto, è di tipo ambulatoriale (ovvero con dimissione immediata). Benché non ritenuto necessario dalle linee guida internazionali, l’intervento può essere  praticato in ambulatorio o in una normale sala operatoria in anestesia locale eseguita  direttamente dall’operatore. Un anestesista è sempre comunque presente all’interno del blocco operatorio al fine di garantire al paziente la massima sicurezza operativa. Non si rifiuta mai una sedazione lieve per controllare il lieve stato ansioso quasi sempre presente .
Una volta entrato in sala operatoria, il paziente viene sottoposto a mapping ecocolordoppler, cioè una cartografia venosa che evidenzierà  il decorso della safena da trattare mediante un disegno sulla cute dell’arto inferiore da trattare. Successivamente il paziente viene preparato per l’intervento con l’allestimento del campo operatorio con disinfezione e materiale sterile. Inizia quindi la fase di inserimento nella safena di un sottile filo guida tramite accesso percutaneo in anestesia locale, poi di un cateterino e quindi della sottilissima fibra laser; questa viene fatta risalire sino a circa 2 cm. dallo sbocco della safena nella vena femorale (o nella poplitea nel caso in cui si intervenga sulla piccola safena). Il corretto posizionamento della fibra viene controllato per mezzo dell’ecografo, manovrato direttamente dall’operatore . Somministrata l’anestesia locale lungo il decorso della safena, la vena viene quindi fotocoagulata eseguendo una graduale e progressiva retrazione della fibra laser (tecnicamente chiamato pull back).
A termine della procedura, che in genere non dura più di 15-20 minuti ,vengono applicate sulla cute  delle compressioni eccentriche di garza ed all’arto viene applicata   una calza elastica del tipo “monocollant”, di 1° o 2° classe di compressione. Salvo diverse indicazioni, questa andrà mantenuta in sede per 3 giorni continuativamente (giorno e notte), per altri 10  giorni solo durante le ore diurne.
A seguito della mia esperienza specifica, al termine della metodica, evito di  trattare le  varici  residue in quanto queste tendono  a ridursi lentamente in modo spontaneo;  in occasione  di  controlli successivi  in genere provvedo alla  sclerosi ambulatoriale di quelle  varici residue che non  ritengo  suscettibili di miglioramenti significativi. Tale atteggiamento di trattamento, dilazionato in più tempi,  mira a ridurre ancor di più il trauma dell’intervento (realmente minimo), evitando così un trattamento aggiuntivo spesso non necessario.
Il trattamento simultaneo delle varici residue è in genere  indicato nel caso in cui queste siano molto  voluminose e quindi tali da non scomparire o ridursi in modo significativo e spontaneo dopo l’obliterazione della safena e la scomparsa del reflusso. In questi casi  si praticano le microflebectomie  ossia delle  microincisioni  della lunghezza media di 2 mm, attraverso le quali si asportano le varicosità . In genere non è necessaria nemmeno l’applicazione di punti di sutura; i lembi cutanei vengono avvicinati e sigillati con piccoli cerotti o con colla per cute  e tendono a risultare praticamente invisibili già a poche settimane di distanza dall’intervento. Le complicanze della procedura sono  molto rare. Possibile è la comparsa dopo 2-3 gg, a livello della faccia mediale della coscia o nella sede delle eventuali flebectomie di una soffusione ecchimotica che scomparirà spontaneamente nell’arco di 10-15 gg. Possibile è anche la comparsa, attraverso la medicazione ed ancora nel caso in cui siano state eseguite miniflebectomie, di chiazze rosate espressione della filtrazione attraverso le piccole ferite cutanee del liquido anestetico. Raramente, tali chiazze possono essere di colore rosso vivo e quindi segno di un modesto sanguinamento; in tal caso, il/la paziente non dovrà far altro che sdraiarsi ed alzare l’arto di 45°, mantenendo tale posizione per 10 minuti , eseguendo una compressione locale.
I pazienti vengono controllati nell’immediato post operatorio e dimessi poche ore dopo l’intervento. Nella mia esperienza, la totalità dei pazienti trattati per la patologia varicosa in anestesia locale, viene dimessa nel primo pomeriggio.
Se non controindicato, al paziente viene consigliato di assumere una compressa di anti-infiammatorio la sera dell’intervento al momento di coricarsi e  per i primi 4-5 gg. al fine di controllare in misura ottimale il fastidio (mai il dolore vivo) che il paziente stesso potrebbe avvertire lungo il decorso della vena trattata e nella sede delle eventuali flebectomie.
Anticoagulanti quali eparina a basso peso molecolare verranno prescritti dalla sera dell’intervento per 1 settimana o anche meno.
La copertura antibiotica è ritenuta necessaria ma solo per qualche giorno.
Il primo controllo post-operatorio, se non diversamente richiesto, verrà solitamente eseguito 3 o 4  giorni dopo l’intervento. Il secondo controllo verrà programmato a distanza variabile a seconda del caso ed in genere entro 10 giorni.

Il trattamento delle vene malate può non risolvere per tutta la vita il problema delle varici. Nel 20% dei casi circa queste possono con il passare del tempo ripresentarsi in misura più o meno evidente anche dopo un trattamento eseguito a regola d’arte, favorite in questo da una tendenza individuale e/o familiare (meiopragia della parete venosa, che risulta cioè geneticamente predisposta a cedere perdendo elasticità e a causare le varici), dal tipo di lavoro svolto, da uno stile di vita non corretto, dal sovrappeso, da una eventuale gravidanza, dall’uso prolungato di cortisonici o di ormoni estro progestinici ( anticoncezionali).

E’ per questo motivo opportuno e quindi consigliabile che il paziente si presenti allo Specialista almeno una volta all’anno per un controllo clinico ed eventualmente ecocolordoppler della circolazione venosa. In tali occasioni potrà presentarsi l’indicazione ad un piccolo ritocco generalmente scleroterapico e non chirurgico da eseguirsi sull’arto operato o al trattamento di un reflusso venoso nel frattempo comparso a livello dell’arto contro laterale.
 
E’ importante comunque tener presente che la terapia chirurgica delle varici deve essere sempre personalizzata e quel tanto eclettica da associare eventualmente diversi tipi di approccio e di intervento.

Si  consiglia sempre  di integrare la terapia laser-assistita o quella chirurgica con un trattamento sclerosante. Solo così si potranno  eliminare quelle  varici residue  anch'esse  emodinamicamente  significative  e non risolvibili  con tecniche alternative .  La metodica, indolore, produrrà ulteriori miglioramenti  sia sotto il profilo funzionale  che estetico .

 Il filmato che segue mostra come viene eseguita la metodica, l'obliterazione della vena  con il laser nonchè le esperienze maturate da colleghi in vari paesi del mondo. (Clicca sulla freccia)