In gravidanza compaiono spesso quelle fastidiose dilatazioni delle vene delle gambe, che causano senso di appesantimento e gonfiore alle caviglie, o quei capillari rossastri o bluastri con aspetto arborescente o a ragnatela, che tanto deturpano l’estetica della gamba femminile. Una donna su quattro ne viene colpita alla prima gravidanza, mentre nelle gravidanze successive l’incidenza diventa doppia : due donne incinte su quattro presentano varici.
Oltre il 60% delle donne gravide affette da varici ha una predisposizione familiare : anche la mamma o la nonna o la zia o, talora, anche il padre ne sono affetti.
Le prime manifestazioni della malattia varicosa compaiono nella donna gravida di solito precocemente, a volte prima che la gravidanza stessa sia stata accertata.
Ciò indica la maggiore importanza del fattore ormonale nel determinismo della malattia varicosa in gravidanza rispetto al fattore meccanico, che ha invece un ruolo di rilievo solo negli ultimi mesi di gestazione.
Le modificazioni del sistema venoso in gravidanza sono caratterizzate dall’aumento della massa ematica circolante e del flusso ematico refluo dalle vene uterine. L’intervento di fattori ormonali (incremento degli estrogeni e del progesterone) crea distensibilità del sistema venoso e ritenzione idrica, particolarmente a livello degli arti inferiori. La conseguente dilatazione venosa consente di accogliere e smaltire la massa circolante aumentata, ma poi è causa di stasi e di ipertensione venosa.
A partire dalla 16a settimana di gestazione, in conseguenza dell’incremento del tasso estrogenico, che determina la diminuzione dell’attività della pompa muscolo-venosa (dei muscoli soleo e gastrocnemio), l’ipertensione venosa si accentua e diviene marcata soprattutto nel II semestre di gravidanza, epoca in cui le varici divengono particolarmente manifeste.
Anche l’aumento del volume plasmatico è notevole tra la 21a e la 24a settimana di gestazione e raggiunge valori del 30% maggiori della norma, mentre nella 36a settimana il volume plasmatico aumenta solo del 10% rispetto ai valori precedenti; ciò conferma che nell’ultimo trimestre di gestazione resta attivo il solo fattore meccanico dell’utero gravido accresciuto di volume.
In definitiva cosa caratterizza le varici della donna gravida ?

Queste varici non derivano solitamente da un reflusso degli osti valvolari della grande e della piccola safena, ma anche da reflussi a partenza addomino-pelvica ( shunt perineali), che, instauratisi durante la gravidanza, possono persistere ed accrescersi nel tempo o in gravidanze successive.
La gestazione induce infatti uno sviluppo delle vene periuterine che comincia prima della dodicesima settimana di gestazione; in particolare le vene ovariche ( avalvolate nel 6-14 % dei casi e insufficienti nel 40-45 % delle donne adulte) aumentano dopo la prima gravidanza il loro calibro e lo conservano in maniera permanente anche in assenza di altre gravidanze .
La dilatazione venosa consegue all’ipotonia delle pareti vasali indotta dal progesterone; il sovraccarico funzionale che si viene a creare non si esplica solo sulle abituali vie di drenaggio, ma coinvolge nuovi sistemi anastomotici intra ed extrapelvici. La mancanza pressoché totale di valvole nelle vene pelviche consente una multidirezionalità di flusso molto spiccata con reflussi più o meno estesi, che il più delle volte risparmiano le vene safene.
E così avremo in gravidanza varici a decorso non comune, come quelle della parete addominale, della regione glutea, della faccia posteriore e laterale della coscia, ecc.
L’approfondimento fisiopatologico riveste notevole importanza pratica al fine di individuare la sede dei reflussi (che solitamente non è a livello degli osti safenici) e nel determinare le indicazioni chirurgiche, che vanno poste a distanza dal parto, in considerazione della frequente regressione della distensione venosa e di vene collaterali anche estese.
In ogni modo negli sporadici casi che richiedano il trattamento in gravidanza è necessario uno studio approfondito dei cosiddetti “punti di fuga”, con il contributo della moderna diagnostica non invasiva dell’eco-color-doppler.
Sorgono spontanee alcune domande

1) Le varici vulvari rendono il parto vaginale più complesso?

…….Possono in verità presentare rischi di sanguinamento nella fase espulsiva specialmente nei casi in cui necessiti un’episiotomia, ma nella pratica corrente creano solo ematomi o suffusioni senza soluzioni di continuo e non danno complicanze trombotiche. Nei casi in cui il ginecologo lo ritenga opportuno è possibile la scleroterapia preventiva, che sarà necessariamente ecoguidata ( ossia con l’ausilio dell’eco-doppler).

2) Quali sono in pratica i metodi di prevenzione in gravidanza?

……..La prevenzione della comparsa delle varici è basata su : controllo del peso, utilizzo di calze elastiche a compressione graduata, regolazione dell’alvo, dieta alimentare (frutta, verdura, cereali; ridotto apporto di sale, grassi e zuccheri), drenaggio posturale (rialzo di 10 cm ai piedi del letto; è da proscrivere l’uso del cuscino – meglio sollevare i piedi del letto realizzando un piano inclinato) , esercizio fisico moderato : passeggiate, cyclette. E’ in ogni modo opportuno usare scarpe comode, a pianta larga, con tre o quattro centimetri di tacco; evitare la stazione eretta prolungata e lo stazionamento accanto a fonti di calore eccessivo (forno).

3) La gravidanza comporta un aumentato rischio di flebotrombosi?

……… Si, nel terzo trimestre di gestazione aumentano fino a 10 volte alcune glicoproteine che inibiscono l’attivatore del plasminogeno. Esse sono sintetizzate dalla placenta e crescono in modo lineare fino al termine per poi diminuire due settimane dopo il parto. Le donne maggiormente a rischio sono coloro che hanno già presentato trombosi delle vene profonde, o embolia polmonare, o episodi trombotici cerebrovascolari. Ancora l’immobilizzazione prolungata rappresenta un fattore aggiuntivo di rischio, così come l’uso pregresso di estrogeni, i traumi, l’età attempata, la pluriparità, l’obesità, le cardiopatie congestizie, l’abuso del fumo, la pregressa contraccezione estro-progestinica, la stipsi cronica.

4) Esistono terapie adeguate in gravidanza, che non danneggiano il nascituro?

………Certamente, si tratta della profilassi con eparina a basso peso molecolare che viene somministrata in basse dosi per via sottocutanea.

5) Qual è il periodo idoneo per il trattamento definitivo delle varici della donna gravida?

……….Il trattamento definitivo delle varici va effettuato dopo il puerperio, in genere al termine dell’allattamento. Allora sarà necessaria una nuova valutazione dello stato dell’apparato venoso periferico : gran parte delle varici saranno ridotte e si potrà meglio considerare il trattamento più opportuno : chirurgico, in caso di grandi reflussi, o scleroterapico nei casi più lievi.